Fiche d'inscription au stage pour l'obtention des aptitudes GP-N4
(Saison 2017/2018)
18 au 21 mai 2018 à Boulouris
Date de la formation : *
/ / jj/mm/aaaa

Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :


Lieu du stage :
Boulouris.

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de brevets N3
- Règlement de 450 € pour les clubs adhérents et 470 € pour les autres (possibilité de faire 2 chèques l'ordre de la FFESSM-CD 92))
Les inscriptions seront closes le 15 Février 2018. Les retardataires seront mis sur liste d'attente. Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont prises dans l'ordre d'arrivée du dossier complet.
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com