FICHE D'INSCRIPTION AUX STAGES
INITIAUX INITIATEUR (Saison 2017-2018)


Signature du Président(e)
/ / jj/mm/aaaa

Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :


Lieu du stage :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 8h45 à 17h00

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie du niveau actuel de plongée (niveau 2 minimum)
- Règlement de 75 € pour les clubs adhérents et de 95 € pour les autres clubs (1 chèque à l'ordre
de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
- Prévoir 10 € par repas

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.