Fiche d'inscription à la Formation Complémentaire pour
les Initiateurs qui sont Niveau 4 (UC10) (Saison 2017-2018)
7 et 8 Octobre 2017
18 et 19 Novembre 2017

Date de la formation : *
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :


Lieu du stage :
AQUA 92 - 119 Bd Charles de Gaulle - 92390 Villeneuve la Garenne de 8h30 à 17h00

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de brevets N4 et Initiateur
- Règlement de 120 € pour les clubs adhérents et 140 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la
FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription) incluant les déjeuners

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.