formulaire initiateur apnee

FICHE D'INSCRIPTION AU STAGE INITIAL CADRE APNEE (IE1 & 2 - MEF1)
20 et 21 Octobre 2018

Photo d'identité 2Mo maximum (jpg ou png) :

Nom : * Mr : Mme :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Date de naissance : *

/ / jj/mm/aaaa

Lieu de naissance : *

Nationalité : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Numéro de licence : *

Niveau actuel de plongée : *

E1 E2 E3 Autre

Niveau actuel d'apnée : *

N2 N3 N4 Autre

Lieu du stage :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 8h45 à 17h00

Documents à fournir pour la constitution du dossier :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie du niveau actuel de plongée / apnée
- Règlement de 80 € pour les clubs adhérents et de 100 € pour les autres clubs
- (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
- Prévoir 10 € par repas
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque : ...................................................
Banque : ..................................................................

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.