Attention : Ce formulaire est à imprimer après nous l'avoir envoyé par courriel. Vous devez nous faire parvenir par courrier le dossier complet dûment rempli afin de valider définitivement votre inscription. Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation au Comité Départemental des Hauts-de-Seine.


Signature du Président(e)
Informations Club

Le CoDep met à votre disposition du matériel : 2 poupées - 1 1/2 mannequin - 1 valise d'oxygène - 1 mannequin de sauvetage - 2 D.A. d'entrainement

Afin de pouvoir valider plusieurs réservations aux mêmes dates, merci d'indiquer sur ce formulaire que le matériel sera pris le Samedi matin (de 10h00 à 12h00) et rendu le Vendredi soir suivant (il sera à rendre en fait le Samedi matin suivant). N'oubliez-pas de valider la date du Vendredi dans votre réservation de retour.


Descriptif
-
Date de départ
Date de retour
Poupée de secourisme N°1

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
Poupée de secourisme N°2

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
Poupée enfant N°1

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
1/2 Mannequin de secourisme N°1

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
D.A. d'entrainement N°1

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
D.A. d'entrainement N°2

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
Valise d'Oxygène N°1

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
Valise TIV (Nettoyage) N°1

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
Valise TIV (Nettoyage) N°2

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
Valise TIV (Piges) N°1

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
Valise TIV (Piges) N°2

Format JJ/MM/AAAA

Format JJ/MM/AAAA
La valise d'oxigène comprend : 1 bouteille O2 - 2 masques insufflation - 1 insufflateur manuel - 2 insufflateurs manuels adultes - 1 masque O2 haute concentration - 1 masque O2 moyenne concentration - 1 insufflateur taille 4 bague rouge et taille 3 bague verte - téléphone - 2 paquets de protection buccale.
Prévoir l'achat d'une boite de désinfection et d'un paquet de lingettes coton par votre club pour le nettoyage du matériel mis à votre disposition

Nota : en acceptant de remplir cette demande de prêt de matériel par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92