formulaire Stage ANTEOR et D.A.

FICHE D'INSCRIPTION FORMATION ANTEOR
16 Février 2025
Stage assuré pour un minimum de 5 personnes et 15 personnes maxi.

Date de la formation : *




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	N° du club : *
	Numéro de licence : *
	Niveau actuel de plongée : *
	Fait à : ............................................................................................. Le ......................................
	Signature :
	Lieu du stage : Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX Horaires : 9h00 à 17h00 Pièces à fournir : - Photocopie de la licence en cours de validité - Photocopie du niveau actuel de plongée E1 – E2 – E3 - Photocopie du PSC1 - Règlement de 35 € pour les clubs adhérents et 55 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription) - Prévoir 12 € par repas (facultatif, possibilité de régler par CB) Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque : N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous : FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.