FICHE D'INSCRIPTION AUX ATELiERS PEDAGOGIQUES MF1
SAISON 2024
Nom :
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Mr :
Mme :
Prénom :
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Adresse
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Code postal :
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Ville :
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Date de naissance :
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jj/mm/aaaa
Lieu de naissance :
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Nationalité :
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Email :
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Téléphone :
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Nom du club :
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N° du club :
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Numéro de licence :
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Date de délivrance du livret
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Fait à :
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Le
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Signature :
Lieu et dates du cycle:
Se référer au planning sur OSIS
Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de l'attestation de Stage Initial MF1
- Règlement de 30 € pour les clubs adhérents au CODEP et de 40 € pour les autres
- 1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque :
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Banque :
..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à remplir et
valider en ligne
. Après validation, vous devez l'imprimer, puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de confirmer définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.