FICHE D'INSCRIPTION AU STAGE DE RECYCLAGE/REACTIVATION
DE TECHNICIEN EN INSPECTION VISUELLE (T.I.V.) (Saison 2024/2025)
9 Mars 2025
Stage assuré pour un minimum de 5 personnes et 25 personnes maxi.
Date de la formation : *
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  Numéro de licence :  *
Nombre de blocs au Club : *
N° de TIV : *
Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :
 
Lieu du stage :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 9h00 à 17h00

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de la carte TIV
- Règlement de 40 € pour les clubs adhérents et 60 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
- Prévoir 12 € pour le repas (facultatif). Possibilité de régler par CB

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.