Fiche d'inscription au stage pour l'obtention des aptitudes GP-N4
(Saison 2023/2024)
18 au 21 mai 2024 à Boulouris
(STAGE COMPLET)
Date de la formation :
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Stage Complet
Nom :
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Mr :
Mme :
Prénom :
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Adresse
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Code postal :
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Ville :
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Date de naissance :
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jj/mm/aaaa
Lieu de naissance :
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Nationalité :
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Email :
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Téléphone :
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Nom du club :
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N° du club :
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Numéro de licence :
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Nombre de plongées effectuées
au delà de 35 mètres :
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Fait à :
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Le
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Signature :
Lieu du stage :
Boulouris.
Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie des brevets N3 ou PA40 et RIFA Plongée
- Règlement de 550 € pour les clubs adhérents et 570 € pour les autres (possibilité de faire 2 chèques à l'ordre de la FFESSM-CD 92 qui seront encaissés en Février et Avril)
Les inscriptions seront closes le 15 Février 2024. Les retardataires seront mis sur liste d'attente. Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont prises dans l'ordre d'arrivée du dossier complet.
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque :
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Banque :
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Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
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