Fiche d'inscription au stage pour l'obtention des aptitudes GP-N4
(Saison 2025/2026)
14 au 17 mai 2026 à Boulouris
Date de la formation :
*
14 au 17 Mai 2026
Nom :
*
Mr :
Mme :
Prénom :
*
Adresse
:
*
Code postal :
*
Ville :
*
Date de naissance :
*
/
/
jj/mm/aaaa
Lieu de naissance :
*
Nationalité :
*
Email :
*
Téléphone :
*
Nom du club :
*
N° du club :
*
Numéro de licence :
*
Nombre de plongées effectuées
au delà de 35 mètres :
*
Fait à :
....................................
.........................................................
Le
......................................
Signature :
Lieu du stage :
Boulouris.
Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie des brevets N3 et RIFA Plongée
- Règlement de
5
6
0 €
pour les clubs adhérents et
5
8
0 €
pour les autres (possibilité de faire 2 chèques à l'ordre de la FFESSM-CD 92 qui seront encaissés en Février et Avril)
Les inscriptions seront closes le 15 Février 2026. Les retardataires seront mis sur liste d'attente. Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont prises dans l'ordre d'arrivée du dossier complet.
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque :
...................................................
Banque :
..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
w