Fiche d'inscription au stage pour l'obtention des aptitudes GP-N4
(Saison 2021/2022)
12 au 16 mai 2022 à Boulouris
Date de la formation :
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Choisissez votre date
12 au 16 mai 2022
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Nationalité :
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Nom du club :
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N° du club :
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Numéro de licence :
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Nombre de plongées effectuées
au delà de 35 mètres :
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Fait à :
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Le
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Signature :
Lieu du stage :
Boulouris.
Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de brevets N3
- Règlement de 500 € pour les clubs adhérents et 520 € pour les autres (possibilité de faire 2 chèques l'ordre de la FFESSM-CD 92))
Les inscriptions seront closes le 15 Février 2022. Les retardataires seront mis sur liste d'attente. Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont prises dans l'ordre d'arrivée du dossier complet.
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque :
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Banque :
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Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com