FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN DU NIVEAU 4 (Saison 2018/2019)

Date de l'examen : *
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :

Tous les chèques doivent être remis le jour de l’inscription
Stage 1 semaine : Prix à confirmer : vol inclus 900 € pour les clubs adhérents et 950 € pour les autres
Possibilité de régler en 3 chèques qui seront encaissés fin Janvier, Mars et Mai 2019 à l'ordre de la FFESSM-CD 92

Annulation :

65 jours et plus avant la date de départ – Remboursement total
Moins de 65 jours avant la date de départ – Retenue de 250 €
Vous avez la possibilité de souscrire à une assurance annulation "TOP" auprès du Cabinet Lafont
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.