formulaire stage capacitaire IV

	FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN GP N4 (Saison 2024/2025) 8 au 15 Juin 2025 à BOULOURIS Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier


	Date de l'examen : *

	Photo d'identité 2Mo maximum (jpg ou png) :
	Nom : * Mr : Mme :
	Prénom : *
	Adresse : *
	Code postal : *
	Ville : *
	Date de naissance : *	/ / jj/mm/aaaa
	Lieu de naissance : *
	Nationalité : *
	N° Carte d'identité ou de Passeport : *
	Email : *
	Téléphone : *
	Nom du club : *
	N° du club : *
	Numéro de licence : *
	Niveau actuel de plongée : *
	Taille Tee-Shirt :	S M L XL XXL
	Fait à : ............................................................................................. Le ......................................
	Signature :
	Tous les chèques doivent être remis le jour de l’inscription
	Stage 1 semaine : Prix : Hors transport 850 € pour les clubs adhérents et 900 € € pour les autres. Possibilité de régler en 3 chèques qui seront encaissés fin Janvier, Mars et Mai 2025 à l'ordre de la FFESSM-CD 92
	Annulation : Moins de 30 jours avant la date de départ – Retenue de 150 € Vous avez la possibilité de souscrire à une assurance annulation "TOP" auprès du Cabinet Lafont
	Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque : N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous : FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.