Fiche d'inscription Stage pour l’obtention de l’aptitude A1 (Saison 2019/2020)
1 au 4 mai 2020 à Boulouris
Date de la formation :
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1 au 4 mai 2020
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Numéro de licence :
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Fait à :
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Le
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Signature :
Lieu du stage :
Boulouris
Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de brevets GP_N4
- Photocopie attestation de participation au stage initial MF1
- Règlement de 500 € pour les clubs adhérents et 520 € pour les autres (possibilité de faire 2 chèques à l'ordre de la FFESSM-CD 92)
Les inscriptions seront closes le 15 Février 2020. Les retardataires seront mis sur liste d'attente. Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont prises dans l'ordre d'arrivée du dossier complet.
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque :
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Banque :
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Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com