Fiche d'inscription Stage pour l’obtention de l’aptitude A1 (Saison 2018/2019)
4 au 8 mai 2019 à Boulouris
Date de la formation :
*
Choisissez votre date
4 au 8 mai 2019
Photo d'identité
2Mo maximum
(jpg ou png) :
Nom :
*
Mr :
Mme :
Prénom :
*
Adresse
:
*
Code postal :
*
Ville :
*
Date de naissance :
*
/
/
jj/mm/aaaa
Lieu de naissance :
*
Nationalité :
*
Email :
*
Téléphone :
*
Nom du club :
*
N° du club :
*
Numéro de licence :
*
Fait à :
....................................
.........................................................
Le
......................................
Signature :
Lieu du stage :
Boulouris
Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie de brevets GP_N4
- Photocopie attestation de participation au stage initial MF1
- Règlement de 500 € pour les clubs adhérents et 520 € pour les autres (possibilité de faire 2 chèques à l'ordre de la FFESSM-CD 92)
Les inscriptions seront closes le 15 Février 2019. Les retardataires seront mis sur liste d'attente. Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont prises dans l'ordre d'arrivée du dossier complet.
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque :
...................................................
Banque :
..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com