Fiche d'inscription Stage Aptitudes GPN4 pour stagiaires péda MF1

	Fiche d'inscription Stage Aptitudes GPN4 pour stagiaires péda MF1 (Saison 2025/2026) 14 au 17 mai 2026 à Boulouris


	Date de la formation : *

	Nom : * Mr : Mme :
	Prénom : *
	Adresse : *
	Code postal : *
	Ville : *
	Date de naissance : *	/ / jj/mm/aaaa
	Lieu de naissance : *
	Nationalité : *
	Email : *
	Téléphone : *
	Nom du club : *
	N° du club : *
	Numéro de licence : *
	Fait à : ............................................................................................. Le ......................................
	Signature :
	Lieu du stage : Boulouris Pièces à fournir : - Photocopie de la licence en cours de validité - Photocopie de brevets GP-N4 - Photocopie attestation de participation au stage initial MF1 - Règlement de 560 € pour les clubs adhérents et 580 € pour les autres (possibilité de faire 2 chèques à l'ordre de la FFESSM-CD 92 qui seront encaissés en Février et Avril) Les inscriptions seront closes le 15 Février 2026. Les retardataires seront mis sur liste d'attente. Le nombre de places étant limité, les inscriptions sont prises dans l'ordre d'arrivée du dossier complet. Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque : N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous : FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com