formulaire cursus passerelle initiateur apnee

FICHE D'INSCRIPTION AU CURSUS PASSERELLE INITIATEUR APNEE
19 Janvier 2025

Nom : * Mr : Mme :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Date de naissance : *

/ / jj/mm/aaaa

Lieu de naissance : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Numéro de licence : *

Niveau actuel d'encadrement : *

Lieu du stage :

EN VISIOCONFERENCE DE 8H A 12H
PISCINE JACOTOT, RUE PELLOUTIER, PUTEAUX DE 14H A 18H

Documents à fournir pour la constitution du dossier :
- Photocopie de la licence et du CACI en cours de validité
- Photocopie du RIFA et du brevet (E1 minimum) de la commission d'appartenance

- Règlement de 50 € pour les clubs adhérents et de 55 € pour les autres clubs
- (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ...................................................

Banque : ..................................................................

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier postal. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.