FICHE D'INSCRIPTION A LA FORMATION
MODULE COMPLEMENTAIRE MPC POUR EH1 HANDISUB (Saison 2018/2019)
6 Janvier 2019
Date de la formation : *
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :


Lieu du stage :
- Piscine scolaire Marius Jacotot à Puteaux le 3 décembre de 14h00 à 17h30
- Piscine du centre sportif des Raguidelles à Suresnes le 4 décembre de 9h00 à 13h00

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie du brevet EH1
- Règlement de 80 € pour les clubs adhérents et 100 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la
FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
- Prévoir 10€ par repas (facultatif)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.