formulaire MPC pour EH1 Handisub

	FICHE D'INSCRIPTION A LA FORMATION MODULE COMPLEMENTAIRE MPC POUR EH1 HANDISUB (Saison 2023/2024) 3 Février 2024


	Date de la formation : *

	Nom : * Mr : Mme :
	Prénom : *
	Adresse : *
	Code postal : *
	Ville : *
	Date de naissance : *	/ / jj/mm/aaaa
	Lieu de naissance : *
	Nationalité : *
	Email : *
	Téléphone : *
	Nom du club : *
	N° du club : *
	Numéro de licence : *
	Niveau actuel de plongée *
	Fait à : ............................................................................................. Le ......................................
	Signature :
	Lieu du stage : - Espace Plongée : 104, Rue A. Pajeaud - 92160 ANTONY Pièces à fournir : - Photocopie de la licence en cours de validité - Photocopie du brevet EH1 - Règlement de 60 € incluant les déjeuners pour les clubs adhérents et 80 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription) Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque : N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous : FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.