FICHE D'INSCRIPTION A LA FORMATION EH1 + MPC HANDISUB
(Saison 2024/2025)
25 et 26 Janvier 2025 et 1er Février 2025
Date de la formation : *
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :

Lieu du stage :
ESPACE PLONGEE - 104 Rue A. Pajeaud - 92160 Antony de 9h00 à 17h00

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité, de la carte RIFAP et du Brevet d'Encadrement
- Photocopie du CACI en cours de validité
- Règlement de 130 € pour les clubs adhérents et 150 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la
FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription) incluant les déjeuners
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.