FICHE D'INSCRIPTION AUX ATELIERS
INITIATEUR (pratique et théorique)
SAISON 2018/2019
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :


Lieu du cycle :
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 09h00 à 17h00
Date (voir planning)

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie du niveau actuel de plongée (niveau 2 minimum)
- Règlement de 110 € pour les clubs adhérents et 130 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la
FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
- Prévoir 10 € par repas (Facultatif)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.