formulaire stage initial Initiateur

	FICHE D'INSCRIPTION AUX STAGES INITIAUX INITIATEUR (Saison 2024-2025) 28 et 29 Septembre 2024 - 12 et 13 Octobre 2024 - 9 et 10 Novembre 2024


	Date de la formation : *

	Nom : * Mr : Mme :
	Prénom : *
	Adresse : *
	Code postal : *
Signature du Président(e)	Ville : *
	Date de naissance : *	/ / jj/mm/aaaa
	Lieu de naissance : *
	Nationalité : *
	Email : *
	Téléphone : *
	Nom du club : *
	N° du club : *
	Numéro de licence : *
	Niveau actuel de plongée : *
	Fait à : ............................................................................................. Le ......................................
	Signature :
	Lieu du stage : Piscine Jacotot, Rue Pelloutier à Puteaux Horaires : 9h00 à 17h00 Pièces à fournir : - Photocopie de la licence en cours de validité - Photocopie du niveau actuel de plongée (niveau 2 minimum) - Règlement de 85 € pour les clubs adhérents et de 105 € pour les autres clubs (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription) - Prévoir 12 € par repas (possibilité de régler par CB) Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque : N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous : FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.