FICHE D'INSCRIPTION A L'EXAMEN
D'INITIATEUR CLUB 2018/2019
Date de l'examen : *
/ / jj/mm/aaaa


Signature du Président(e)

Je soussigné(e) : .............................................................................................

Président(e) du club N° 0792...............
Certifie exact les renseignements mentionnés ci-dessus, déclare être à jour de la cotisation départementale et demande l’inscription du présent candidat à l’examen

du
..................... / .....................................

Fait à : ........................................................................... Le : .............................


Lieu de l'examen:
Piscine Marius Jacotot - Rue Fernand Pelloutier - 92800 PUTEAUX
Horaires : 13h00 à 19h00 sauf session de Juin : 12h00 à 18h00

Documents à fournir le jour de l’examen :
(Originaux, aucune photocopie ne sera acceptée)
- La licence en cours de validité
- Certificat médical daté de moins d’un an signé par un médecin du sport, fédéral, hyperbare ou médecin de la plongée
- Passeport de plongée et Carnet de plongée
(12 plongées minimum en autonomie après le niveau II)
- Brevet du niveau 2, 3 ou 4 ( grand format) ou carte
- R.I.F.A.P.
(Carte obligatoire)
- Livret pédagogique initiateur
(Attention chaque tuteur MF1 ou BEES1 licencié, doit agrafer son attestation de tuteur)

Documents à fournir pour la constitution du dossier
- Règlement de 45 € pour les clubs adhérents et 60 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la
FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Formulaire d'inscription à signer par les deux personnes (stagiaire et Président).
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.