FICHE D'INSCRIPTION AU STAGE T.S.I (Saison 2018/2019)
20 et 21 Octobre 2018
Date de la formation : *
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Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :


Lieu du stage :
ESPACE PLONGEE, 104 rue A. Pajeaud - 92160 Antony
Horaires :10h00 à 18h00

Pièces à fournir :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie du MF1/BEES1
- Photocopie de l'attestation de Tuteur (si recyclage)
- Règlement de 60 € pour les clubs adhérents et 80 € pour les autres (1 chèque à l'ordre de la
FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courriel. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.