formulaire Sortie Bio

	FICHE D'INSCRIPTION A LA SORTIE ENVIRONNEMENT ET BIOLOGIE Du 18 au 24 Juin 2024


	Date du stage : *

	Nom : * Mr : Mme :
	Prénom : *
	Adresse : *
	Code postal : *
	Ville : *
	Date de naissance : *	/ / jj/mm/aaaa
	Lieu de naissance : *
	Nationalité : *
	Email : *
	Téléphone : *
	Nom du club : *
	N° du club : *
	Numéro de licence : *
	Niveau actuel de plongée *
	Niveau de brevet Bio préparé :	Aucun PB1 PB2 FB1 FB2

	Fait à : ............................................................................................. Le ......................................
	Signature :
	Prix : 620 € pour les clubs adhérents au CD 92, 630 € pour les autres suivant les instructions qui vous seront transmises par l'organisateur. Annulation 150 € de retenue (acompte non remboursable transmis à l'hôtel fin 03/2024). Nous vous recommandons les assurances annulation TOP disponibles auprès du Cabinet Lafont.

Envoyer ce dossier complet (formulaire affiché après validation en ligne et justificatifs) avant le 31/01/2022 FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.