FICHE D'INSCRIPTION A LA SORTIE ENVIRONNEMENT ET BIOLOGIE

Du 27 au 30 Juin 2019
Date du stage : *
/ / jj/mm/aaaa
Niveau de brevet Bio préparé : 
   

Fait à : ............................................................................................. Le ......................................




Signature :


Prix : 470 € pour les clubs adhérents au CD 92, 490 € pour les autres à régler par chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 avant le 21 Janvier 2019.

Annulation
150€ de retenue (acompte non remboursable transmis à l'hôtel fin 01/2109). Nous vous recommandons les assurances annulation TOP disponibles auprès du Cabinet Lafont.

Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :

N° de chèque : ................................................... Banque : ..................................................................
Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com
Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.