formulaire cursus apneiste confirme

FICHE D'INSCRIPTION AU CURSUS APNEISTE CONFIRME EN EAU LIBRE
27 Novembre 2020 au 29 Mai 2021

Nom : * Mr : Mme :

Prénom : *

Adresse : *

Code postal : *

Ville : *

Date de naissance : *

/ / jj/mm/aaaa

Lieu de naissance : *

Email : *

Téléphone : *

Nom du club : *

N° du club : *

Numéro de licence : *

Niveau actuel d'apnée : *

AP ACP AEL A2

Lieu du stage :
EN VISIOCONFERENCE

Documents à fournir pour la constitution du dossier :
- Photocopie de la licence en cours de validité
- Photocopie du niveau actuel d'apnée et du RIFA Apnée
- Règlement de 50 € pour les clubs adhérents et de 55 € pour les autres clubs
- (1 chèque à l'ordre de la FFESSM-CD 92 par fiche d’inscription)
Vous êtes priés de noter ci-dessous votre numéro de chèque et votre banque :
N° de chèque : ...................................................
Banque : ..................................................................

Envoyer ce dossier complet à l'adresse ci-dessous :
FFESSM CD92 - Puteaux Plongée - 2, Allée Georges Hassoux - Ile de Puteaux - 92800 PUTEAUX
www.ffessm-cd92.com - president@ffessm-cd92.com

Ce formulaire est à pré-remplir avant de nous l'envoyer par courrier postal. Vous devez l'imprimer, remplir les zones prévues à cet effet puis nous faire parvenir par courrier le dossier complet afin de valider définitivement votre inscription. Nota : en acceptant de remplir cette pré-d'inscription par ce formulaire, vous acceptez implicitement que vos coordonnées soient intégrées dans la base de données du CD92.